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Ecco perché neonatologi, pediatri e ginecologi sono favorevoli alla chiusura dei punti nascita a bassi volumi di attività

Perché neonatologi, pediatri e ginecologi sono favorevoli alla chiusura dei punti nascita a bassi volumi di attività. Di questo si è parlato stamane nella conferenza stampa presso Azienda USL di Reggio Emilia organizzata dalle Società Italiana di Neonatologia (SIN) Emilia-Romagna, Società Italiana di Pediatria (SIP) Emilia-Romagna, Società Italiana di Medicina Perinatale (SIMP), Associazione Culturale Pediatri (ACP) Emilia-Romagna ed  Accademia Medico Infermieristica di Emergenza e Terapia Intensiva Pediatrica (AMIETIP).

 

“La chiusura dei punti nascita a bassi volumi di attività è tema ancora dibattuto, sebbene la posizione delle società scientifiche sia stata sempre coerente e chiaramente volta alla chiusura dei punti nascita con volumi di attività inferiori ai 500 parti all’anno e all’accorpamento di quelli con volumi di attività tra 500 e 1000, essendo tale orientamento motivato da esigenze di sicurezza e di tutela della salute delle donne e dei neonati, il tutto sulla base di elementi scientifici consolidati – affermano le tre Società, l’Associazione e l’Accademia in un documento congiunto -.

In un comunicato stampa del 20 dicembre 2016, la Società Italiana di Neonatologia afferma: «Non bastano gli investimenti in attrezzature, non basta un aumento del numero dei medici e degli operatori sanitari;  è indispensabile che il Punto Nascita ogni giorno, ogni settimana, ogni anno affronti un numero sufficiente di parti per “accumulare” esperienza e abitudine ad affrontare tutte le situazioni, anche quelle più difficili, rare e impreviste. Dobbiamo fare tutto il possibile per garantire, in tempi brevi, a mamma e bambino non solo di nascere bene, ma anche di nascere sicuri».

Nella stessa direzione si sono  espresse le diverse società scientifiche di area  ostetrico-ginecologica ed Il 19 dicembre u.s. la Società italiana di Ginecologia ed Ostetricia (SIGO), l’Associazione dei Ginecologi Italiani Ospedalieri, del territorio e liberi professionisti (AOGOI) e l’Associazione Ginecologi Universitari Italiani (AGUI) hanno ribadito l’importanza ,come elemento prognostico, dei volumi di attività: «per i professionisti è essenziale poter lavorare in Punti nascita adeguati strutturalmente (così come riportato nei 10 punti del Decreto Fazio del 2010), dotati di personale adeguato e di servizi diagnostici tempestivi, in strutture atte ad accogliere non solo il parto fisiologico ma anche idonee ad affrontare i rischi emergenti, non sempre prevedibili, dell’ostetricia dei nostri giorni determinati spesso da età materna avanzata, sovrappeso materno, gemellarità, gravidanze da riproduzione assistita, percentuale sempre maggiore di situazioni socialmente disagiate quali le donne di recente immigrazione».

In Emilia Romagna, alla fine del 2016, risultavano ancora da chiudere 5 Punti Nascita con numero di parti inferiore ai 500. Le proiezioni dei primi mesi del 2017 e la costante tendenza alla contrazione del numero delle nascite negli ultimi anni fanno prevedere, per questo stesso anno, la presenza di ulteriori punti nascita con numero di nati < 500.

Il verificarsi di una situazione di emergenza clinica al momento della nascita è un evento raro (riguarda circa da 4 a 8 neonati ogni mille nati) che richiede però elevate competenze tecniche e rapidità di gestione per  l’elevato rischio di morte o  danni permanenti  nel bambino.

La rianimazione neonatale è una procedura ben standardizzata da più di 30 anni: comprende un insieme di manovre complesse da eseguire in precisa sequenza, da iniziarsi entro 30 secondi dalla nascita e da portare a termine nell’arco di brevissimo tempo  (2-3 minuti), con una escalation di manovre rianimatorie che passano dalla ventilazione con eventuale intubazione tracheale, al massaggio cardiaco e alla somministrazione di farmaci come l’adrenalina. Tutto questo non può essere fatto da una sola persona, richiede bensì un team di professionisti che include neonatologi, ostetriche, infermieri, pediatri ed anestesisti. Per lavorare bene in gruppo, in situazioni di emergenza e di stress, questi professionisti debbono essere addestrati ed abituati a lavorare insieme. In qualche modo il tutto funziona esattamente come ad un pit-stop di Formula Uno: se si è preparati, coordinati ed esperti si può ottenere il migliore risultato e vincere la gara. La posta in gioco, nel settore della rianimazione neonatale, è la sopravvivenza  e soprattutto la sopravvivenza senza esiti.

Noi professionisti dichiariamo che, per acquisire le migliori competenze e per potere fornire le migliori risposte alle giuste richieste di salute delle famiglie, abbiamo bisogno di lavorare in strutture con adeguato volume di attività, in equipe abituate ed addestrate a lavorare insieme ed in ambienti ben conosciuti per ridurre al minimo la possibilità di errore.

Dichiariamo altresì, sulla base di conoscenze scientifiche e delle nostre esperienze professionali, che l’organizzazione di una struttura impatta sul risultato delle cure e che, nonostante studio, impegno ed etica professionali, il risultato delle cure può essere inferiore a quello atteso se i professionisti operano in strutture senza  adeguato volume di attività e/o senza infrastrutture collegate e/o con organici insufficienti e/o con attrezzature insufficienti.

Quello che accade in sala parto e nella rianimazione neonatale è paragonabile a quanto accade in aviazione: per viaggiare in sicurezza occorrono sia un buon aereo che personale di volo addestrato, con conoscenze tecniche che garantiscano interventi condotti con calma e sicurezza nel momento dell’emergenza.  Organizzazione e competenza riducono significativamente i rischi di morte o, in caso di sopravvivenza, di conseguenze definitive su tutta una vita.

Chi sceglierebbe di affrontare un volo transcontinentale su un piccolo charter che parta da un piccolo aeroporto con piloti con poche ore di volo, potendo organizzare un viaggio più sicuro?

Le  società scientifiche firmatarie di questo documento concordano inoltre che la mancata applicazione di quanto già stabilito nell’accordo della Conferenza Unificata Stato Regioni (Accordo Stato-Regioni) del 16.12.2010 che prevede la riorganizzazione dei punti nascita (PN) e, a questo fine: «[…] raccomanda di adottare stringenti criteri per la riorganizzazione della rete assistenziale, fissando il numero di almeno 1000 nascite/anno quale parametro standard a cui tendere, nel triennio, per il mantenimento/attivazione dei punti nascita. La possibilità di punti nascita con numerosità inferiore e comunque non al di sotto di 500 parti/anno, potrà essere prevista solo sulla base di motivate valutazioni […]»non garantisce i principi essenziali di sicurezza per gli assistiti e per i professionisti.

La soluzione di fare ruotare le equipe mediche, che pure rimane un accettabile modello organizzativo per centri adiacenti, con diversi livelli di intensità di cure, non può comunque prescindere dal volume di attività dei singoli centri, dalla presenza di un adeguato numero di medici rapportato ai volumi di attività, dalla presenza di specifiche funzioni collegate (patologia della gravidanza, rianimazione dell’adulto, terapie intensive neonatali, centri trasfusionali, servizi di radiologia…) e da un sicuro sistema di trasporto materno e neonatale effettuato secondo le raccomandazioni vigenti.

Un altro elemento di criticità rimane la carenza di medici pediatri. Secondo quanto riportato nell’allegato 1 alle “Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell’appropriatezza degli interventi assistenziali in area pediatrico-adolescenziale” del 31 ottobre 2016, a cura di un gruppo di lavoro istituito presso la Direzione Generale della prevenzione del Ministero della Salute, sono attualmente presenti sul territorio nazionale circa 14000 pediatri, di cui 7714 pediatri di libera scelta. Tra il 2015 ed il 2030, 6152 pediatri di libera scelta raggiungeranno l’età pensionabile di 67 anni. Facendo una proiezione sul numero di iscritti alla scuola di specializzazione in pediatria nell’AA 2013-2014, pur già superiore del 35% a quello dell’AA 2008-2009, si stima che nel 2015-2030 si formeranno 5712 pediatri deputati a coprire sia i posti ospedalieri che quelli territoriali. Visto che questo numero  non copre neanche  i pensionamenti dei pediatri di libera scelta, esiste il concreto rischio, per effetto anche di un già registrato spostamento di pediatri dalla rete ospedaliera a quella della pediatria di libera scelta, di una carenza di professionisti in ambito ospedaliero. La difficoltà di coprire il turnover di pediatri ospedalieri è d’altronde già presente e drammatica in gran parte della nostra Regione.

La mancata riorganizzazione di punti nascita con bassi volumi di attività, unitamente alla sempre più utilizzata rotazione di equipe mediche, mobilizza risorse professionali dai centri ad elevato volume a quelli a basso volume indebolendo le strutture più grandi, che sono già ai livelli minimi degli organici,  mettendole ulteriormente in crisi.

Allo stato attuale appare quindi urgente procedere alla riorganizzazione dei punti nascita secondo le indicazioni già presenti. Pur comprendendo le difficoltà di carattere politico nella soppressione di punti nascita riteniamo irrinunciabile questa riorganizzazione nell’interesse, innanzitutto, della sicurezza delle gravide e dei loro neonati.

Ci rendiamo disponibili ad affiancare le Direzioni Generali Aziendali e gli Amministratori Locali nella gestione di una adeguata campagna di comunicazione e informazione nei confronti delle popolazioni interessate per far crescere la consapevolezza che il parto – conclude il documento congiunto – pur essendo nella maggior parte dei casi un evento fisiologico, deve sempre svolgersi nel massimo della sicurezza, con la garanzia di poter disporre di competenze adeguate in caso di emergenze/urgenze ostetriche e/o neonatali”.

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Situazione punti nascita in Italia, Emilia-Romagna e in qualche Paese Europeo

In Italia ci sono in media 961 nati/punto nascita (513 punti nascita, di cui 133 con meno di 500 nati,  su 493.000 nascite -CEDAP 2014-).

In Emilia Romagna ci sono in media 1300 nati/punto nascita (26 punti nascita, 6 sotto i 500 nati e 7 sotto i mille nati, su 34056 nascite nel 2016) in un contesto di calo delle nascite per riduzione della popolazione femminile in età fertile, che non è previsto si arresti prima del 2020 (vedi tabella).

In Francia ci sono in media 1557 nati/punto nascita (535 punti nascita per circa 833000 nati, Annex 13, Case Studies in Maternity services in France, Evidence report 2014)

In Inghilterra ci sono in media 3217 nati/punto nascita (Birthplace study 2011)

In Portogallo ci sono in media 2000 nati/punto nascita (50   punti nascita per circa 100000 nati per anno) (Neto 2006)

(Nella foto, sinistra a destra: Dott. Massimo Farneti, Referente Associazione Culturale Pediatri, Emilia-Romagna;Dott. Leonardo Loroni, Referente Accademia Medico Infermieristica di Emergenza e Terapia Intensiva Pediatrica (AMIETIP); Dott.ssa Gina Ancora, Presidente Società Italiana di Neonatologia, Emilia-Romagna; Dott. Giacomo Biasucci, Presidente Società Italiana di Pediatria, Emilia-Romagna)